1. 신청서

부부·가족 전문상담사 확인서 신청서

확인증 신청서

(사진)

성  명

생년월일

년    월    일

(만    세)

영  어

핸드폰

-

e-mail

주  소

한국상담학회 가입일

년    월    일  (지속기간:     년)

부부가족상담학회 가입일

년    월    일  (지속기간:     년)

학  력

기  간

학교명

전  공

.  .  . ~  .  .  .

대학교

.  .  . ~  .  .  .

대학원

.  .  . ~  .  .  .

대학원

경  력

기  간

근무처

부  서

담당업무

자격사항

취득년월일

자격명

시행처

연구논문	게재일	제목	학교명 또는 학술지명
	년 월 일
	년 월 일
	년 월 일
	년 월 일
	년 월 일
	년 월 일
	년 월 일
기타	기간	사업명 / 프로젝트명		시행처 또는 관련 기관
	년 월 일
	년 월 일
	년 월 일
	년 월 일
	년 월 일
위에 기재한 사항은 사실과 틀림이 없습니다. 년 월 일 성명 : (서명 또는 인)

2. 상담자 경험 기록

사례번호

내 담 자1 인적사항		성 별	남 , 여	연 령		세		학 력
		직 업		결혼상태				상담경험
내 담 자2 인적사항		성 별	남 , 여	연 령		세		학 력
		직 업		결혼상태				상담경험
상 담 기 간		년 월 일 ~ 년 월 일						총 회기	회
								총 시간	시간
상담기관 (장소)					상담결과		종결 / 조기종결 / 진행중
상담기관 혹은 수련감독자 확인		수련감독자: 전문영역/일반, 자격증번호 , 성명 (서명) 상담기관: (직인)
주호소문제
상담 목표
주요 상담 내용
심리검사 실시 및 해석
검사실시일	년 월 일			검사명
검사실시일	년 월 일			검사명
검사실시일	년 월 일			검사명
검사결과 및 해석

※ 상담에 참여한 가족구성원이 3인 이상인 경우,

주요상담 내용 첫 머리에 인적정보 추가하고, 그 뒤에 상담내용 기입할 것

※ 기관직인 및 슈퍼바이저 서명 누락시, 인정불가. 제출자가 임의작성하지 말 것.

3. 슈퍼비전 기록

(슈퍼비전 실시 사례당 표1개씩 정리할 것)

NO.1	유형	부부·가족상담			사례번호
내 담 자 1 인적사항		성 별	남 , 여	연 령		세	학 력
		직 업		결혼상태			상담경험
내 담 자 2 인적사항		성 별	남 , 여	연 령		세	학 력
		직 업		결혼상태			상담경험
상담기간		년 월 일 ~ 년 월 일 (총 회)
심리검사명
슈퍼비전 일자		년 월 일 (총 분) / 년 월 일 (총 분) 년 월 일 (총 분) / 년 월 일 (총 분) 년 월 일 (총 분) / 년 월 일 (총 분) 년 월 일 (총 분) / 년 월 일 (총 분)
슈퍼비전 회기		총 회기 중 회기				슈퍼비전 장소
슈퍼바이저 정보		※ 본 분과학회 전문영역 수련감독으로 슈퍼비전 당시, 자격유지 상태이어야 함 자격증번호 성명 (서명)
사례 내용
지도감독 내용

※ 상담에 참여한 가족구성원이 3인 이상인 경우,

사례내용 첫 머리에 인적정보 추가하고, 그 뒤에 사례내용 기입할 것

※ 기관직인 및 슈퍼바이저 서명 누락시, 인정불가. 제출자가 임의작성하지 말 것.