1. 신청서

부부·가족 전문상담사 확인서 신청서

확인증 신청서

(사진)

성  명

생년월일

년    월    일

(만    세)

영  어

핸드폰

-

e-mail

주  소

한국상담학회 가입일

년    월    일  (지속기간:     년)

부부가족상담학회 가입일

년    월    일  (지속기간:     년)

학  력

기  간

학교명

전  공

.  .  . ~  .  .  .

대학교

.  .  . ~  .  .  .

대학원

.  .  . ~  .  .  .

대학원

경  력

기  간

근무처

부  서

담당업무

자격사항

취득년월일

자격명

시행처

연구논문	게재일	제목	학교명 또는 학술지명
	년 월 일
	년 월 일
	년 월 일
	년 월 일
	년 월 일
	년 월 일
	년 월 일
기타	기간	사업명 / 프로젝트명		시행처 또는 관련 기관
	년 월 일
	년 월 일
	년 월 일
	년 월 일
	년 월 일
위에 기재한 사항은 사실과 틀림이 없습니다. 년 월 일 성명 : (서명 또는 인)

2. 자기소개서 (2021년 이전 1급 자격취득자만 제출)

자기소개서

부부·가족상담 교육 및 훈련을 어디서, 어떻게 하였는가?

현재 부부·가족상담을 어디서, 어떻게 하고 있는가?

본인의 상담철학과 주로 적용하는 상담이론은 무엇인가?

부부·가족상담 사례를 지도해준 슈퍼바이저는 누구인가? 어떤 지도를 받았는가?

3. 상담자 경험 기록

부부·가족상담자 경험 기록 요약표
상담자 경험: 총 시간
사례번호	상담기간	내담자 구성	총 회기 수	총 시간
1	년 월 일 ~ 년 월 일
2	년 월 일 ~ 년 월 일
3	년 월 일 ~ 년 월 일
4	년 월 일 ~ 년 월 일
5	년 월 일 ~ 년 월 일
6	년 월 일 ~ 년 월 일
7	년 월 일 ~ 년 월 일
8	년 월 일 ~ 년 월 일
9	년 월 일 ~ 년 월 일
10	년 월 일 ~ 년 월 일
11	년 월 일 ~ 년 월 일
12	년 월 일 ~ 년 월 일
13	년 월 일 ~ 년 월 일
14	년 월 일 ~ 년 월 일
15	년 월 일 ~ 년 월 일
16	년 월 일 ~ 년 월 일
17	년 월 일 ~ 년 월 일
18	년 월 일 ~ 년 월 일
19	년 월 일 ~ 년 월 일
20	년 월 일 ~ 년 월 일

사례번호

내 담 자1 인적사항		성 별	남 , 여	연 령		세		학 력
		직 업		결혼상태				상담경험
내 담 자2 인적사항		성 별	남 , 여	연 령		세		학 력
		직 업		결혼상태				상담경험
상 담 기 간		년 월 일 ~ 년 월 일						총 회기	회
								총 시간	시간
상담기관 (장소)					상담결과		종결 / 조기종결 / 진행중
상담기관 혹은 수련감독자 확인		수련감독자: 전문영역/일반, 자격증번호 , 성명 (서명) 상담기관: (직인)
주호소문제
상담 목표
주요 상담 내용
심리검사 실시 및 해석
검사실시일	년 월 일			검사명
검사실시일	년 월 일			검사명
검사실시일	년 월 일			검사명
검사결과 및 해석

※ 상담에 참여한 가족구성원이 3인 이상인 경우,

주요상담 내용 첫 머리에 인적정보 추가하고, 그 뒤에 상담내용 기입할 것

※ 기관직인 및 슈퍼바이저 서명 누락시, 인정불가. 제출자가 임의작성하지 말 것.

4. 슈퍼비전 기록

슈퍼비전 기록 요약표
슈퍼비전 경험: 총 시간
NO.	사례번호	슈퍼비전 기간	슈퍼비전 시간	슈퍼바이저 (이름/소속)
1		년 월 일 ~ 년 월 일
2		년 월 일 ~ 년 월 일
3		년 월 일 ~ 년 월 일
4		년 월 일 ~ 년 월 일
5		년 월 일 ~ 년 월 일
6		년 월 일 ~ 년 월 일
7		년 월 일 ~ 년 월 일
8		년 월 일 ~ 년 월 일
9		년 월 일 ~ 년 월 일
10		년 월 일 ~ 년 월 일
11		년 월 일 ~ 년 월 일
12		년 월 일 ~ 년 월 일
13		년 월 일 ~ 년 월 일
14		년 월 일 ~ 년 월 일
15		년 월 일 ~ 년 월 일
16		년 월 일 ~ 년 월 일
17		년 월 일 ~ 년 월 일
18		년 월 일 ~ 년 월 일
19		년 월 일 ~ 년 월 일
20		년 월 일 ~ 년 월 일

(슈퍼비전 실시 사례당 표1개씩 정리할 것)

NO.1	유형	부부·가족상담			사례번호
내 담 자 1 인적사항		성 별	남 , 여	연 령		세	학 력
		직 업		결혼상태			상담경험
내 담 자 2 인적사항		성 별	남 , 여	연 령		세	학 력
		직 업		결혼상태			상담경험
상담기간		년 월 일 ~ 년 월 일 (총 회)
심리검사명
슈퍼비전 일자		년 월 일 (총 분) / 년 월 일 (총 분) 년 월 일 (총 분) / 년 월 일 (총 분) 년 월 일 (총 분) / 년 월 일 (총 분) 년 월 일 (총 분) / 년 월 일 (총 분)
슈퍼비전 회기		총 회기 중 회기				슈퍼비전 장소
슈퍼바이저 정보		※ 본 분과학회 전문영역 수련감독으로 슈퍼비전 당시, 자격유지 상태이어야 함 자격증번호 성명 (서명)
사례 내용
지도감독 내용

※ 상담에 참여한 가족구성원이 3인 이상인 경우,

사례내용 첫 머리에 인적정보 추가하고, 그 뒤에 사례내용 기입할 것

※ 기관직인 및 슈퍼바이저 서명 누락시, 인정불가. 제출자가 임의작성하지 말 것.

5. 추천서

추 천 서

상담사 이름 :

상담사 소속 :

생 년 월 일 :

본 전문영역 수련감독자는 위 상담사가 부부·가족 상담 전문성 확보를 위해 충분히 훈련하였다고 보고, 부부·가족 전문상담사로 추천합니다.

추천자          마(서명)

자격증 번호          마

년     월     일

사단법인 한국상담학회·부부가족상담학회장 귀하