부부가족상담학회 전문영역 수련감독 자격승급 응시원서

접수번호

1. 인적사항

성 명: (한글) (한자) (영문)					사진
생년월일		년 월 일	성 별
연락처	자 택 (주소)		전 화
	직장명 (직위)		전 화
	E-mail		휴대폰

2. 학력(대학부터 기입)		부부가족 분과 가입일( 년 월 일)
기 간	학교 및 기관	전 공	취득학위
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3. 경력

기 간	경 력

4. 소지하고 있는 상담관련 자격증

자 격 증 명	발 급 기 관	취 득 일

※ 경력은 부부가족상담 관련 상담 및 강의 경력만 기록

※ 상담관련 자격증은 상담관련 학회나 국가자격증만 기록(워크샵/교육수료증 제외)

5. 국내외 상담 및 부부가족상담 관련 연수 참석

부부가족상담학회 주최 연수 (워크샵, 학술대회 등)
연수회 주제	기 간	강 사 명	시 간
국내 부부가족상담 관련 연수 (워크샵, 학술대회 등)
연수회 주제	기 간	주최기관/강사	시 간
국외 부부가족상담 관련 연수
연수(행사) 주제	기 간	강 사 / 기 관	시 간

※ 연수는 사례발표회 제외한 워크샵, 학술대회 등만 기록

※ 작성 공간이 부족할 경우: 기본구조를 유지하는 범위에서 추가 작성 가능

응시원서에 기재한 사항은 사실과 다름없음을 확인합니다.

년       월       일

응시자                    □

(사)한국상담학회 부부·가족상담학회 자격관리위원장  귀하