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(사)한국상담학회 교육연수기관 재인증 신청서

기관명					기관번호
기관주소							우편번호
전화번호			e-mail
팩스번호			담당자
	성 명	직책		본 학회 자격증/번호
	주민번호	연락처		자격유효 기간
대표자
	-*******
수련감독자
	-*******
상담원
상담원
상담원

1. 기관 정보

지난 4년간 실시한 인증 프로그램 명 (이론·실습구분)	강사명	강사 자격증	강사소속 (연계 프로그램의 경우)

2. 주요프로그램

입금계좌	농협 079-01-461441 (사)한국상담학회 교육연수위원회
입금일자	2015년 월 일	입금자명

3. 심사비 입금확인

본 기관은 (사)한국상담학회 교육연수기관으로서 학회 규정을 준수하고 양질의 교육.연수 프로그램 제공에 최선을 다할 것을 다짐하며 교육연수기관 재인증을 신청하오니 허가하여 주시기 바랍니다.

2015 년    월      일

기관명/대표자                    (인)

(사)한국상담학회 교육연수위원장 귀하