(사)한국상담학회 생애개발 상담학회

공개사례발표회 신청서

발표자	이름				생년월일		년 월 일
	주소	( - )							성별	남□ 여□
	휴대폰				E· mail
	학회 관련	본 학회 회원 여부			본 학회 전문상담사 자격증 취득 여부
		∘ 정회원 □ ∘ 준회원 □ ∘ 일반회원 □			∘ 취득 □( 급 전문상담사) ∘ 미취득 □
	최종학력				상담경력		년 개월
	소속기관				직책/직위
발표사례내용	사례 제목
	상담 회기	회기 ( 진행 중 / 종결)
	슈퍼바이저1				슈퍼비전시간		시간
	슈퍼바이저2				슈퍼비전시간		시간
	상담내용 (간략하게 서술)
	적용이론 및 기법
희망 발표일 (사용처에 따라 수정사용 가능)		2월	4월	6월		8월		10월		12월
⋆ 주의 사항★ ※ 본 학회 자격 취득을 위한 공개사례발표회 발표로 인정받으려면 10회 이상 진행 지속하고 최소 2시간 슈퍼비전을 받은 사례로 발표해야 합니다. ※ 제출하는 발표 사례에는 실명이 모두 삭제, 가명 처리되어야 하며, 공개사례발표회에 필요한 최소한의 내담자 정보만 공개하여야 합니다.

■ 개인정보 제공 및 내담자 발표 동의 확인서

- 해당 체크 박스▢에  ν체크하여 주시기 바랍니다.

개인정보 제공의 동의: 본인은 사례발표회 신청서에 기록한 본인의 개인정보 제공에 대해서 동의합니다.  ▢동의    ▢비동의

본인은 상기의 사례에 대하여 공개사례발표회에서 발표하는 것에 대해서 내담자에게 동의를 구하였음을 확인합니다.

▢내담자 동의함    ▢내담자 동의하지 않음

가. 개인정보(내담자명(가명으로 기록), 연령대(나이), 학력정보, 성별, 혼인여부 등

나. 상담의 내용, 상담의 경과 및 결과 내용.

※ 내담자가 동의한 사례에 대해서만 공개사례발표 할 수 있습니다.

3. 제출한 정보는 사례 발표일까지 사용하고 이후에는 폐기하는 것에 동의합니다.

▢동의  ▢비동의

본인은 위와 같이 공개사례발표회에서 발표하고자 신청서를 제출합니다.

발표하는 사례에 대한 내담자에게 동의를 구하지 않고 발표하거나 허위사실을 기재하여 발생한 문제나 법적책임은 발표자에게 있으며, (사)한국상담학회 (분과학회/지역학회명)상담학회에서는 책임지지 않음에 동의합니다.

년    월    일

신청인 :             (서명)

(사)한국상담학회 생애개발 상담학회장 귀하

(사)한국상담학회 (분과학회/지역학회명)상담학회

양식1. 공개사례발표회 발표 양식

* 본 양식은 공개사례발표회 발표가 결정된 후 제출하는 서류임

사례 제목
발표자(소속)
발표일

1. 상담 과정 기초 사항
상담 진행 회기			회기
상담기간			년 월 일 ~ 년 월 일
발표 사례 회기			회기
2. 내담자 기초자료
(1) 내담자 인적사항 ① 이름(성별)(가명으로 기재) ② 연령(혼인여부) ③ 학력 ④ 기타 상담에 필요한 내용
(2) 가족관계
(3) 상담경위 ① 내방경위 ② 상담경험 ③ 상담시점
3. 내담자에 대한 관찰 및 문제 발달
(1) 관찰된 전반적인 행동 특성
(2) 성장배경 및 과정
(3) 문제 형성 ※ 본 사례는 내담자 보호를 위하여 본 사례지의 사진촬영을 금지하고 있습니다. 사례발표회를 마친 후에는 나갈 때 본 자료를 담당 스텝에게 반드시 제출해 주시기 바랍니다. 메모 필요시에는 별지를 이용하여 주시기 바랍니다.
4. 호소문제
(1) 내담자 호소 문제
(2) 상담자가 본 내담자의 문제
5. 심리검사
6. 상담목표 및 전략
(1) 상담목표
(2) 상담전략
7. 슈퍼비전(슈퍼바이저에게 도움받고 싶은 내용)
8. 상담과정
(1) 회기별 간략보고
회기	날짜	상담진행과정		개입방법
1회기
2회기
3회기
4회기
5회기
6회기
7회기
8회기
9회기
10회기
11회기
:
:
(2) 회기별 요약 (내담자와의 실제 대화 내용을 축약하고 내담자에게 일어난 인지 정서 행동 반응을 명료하게 요약)
(3) 축어록 (내담자와의 대화 내용을 그대로 기록하고 이 회기를 제시한 이유도 설명)

공개사례발표회

(사)한국상담학회 (분과학회명/지역학회명)

※ 본 사례는 내담자 보호를 위하여 본 사례지의 사진촬영을 금지하고 있습니다. 사례발표회를 마친 후에는 나갈 때 본 자료를 담당 스텝에게 반드시 제출해 주시기 바랍니다. 메모 필요시에는 별지를 이용하여 주시기 바랍니다.