(사)한국상담학회 생애개발 상담학회

공개사례발표회 신청서

발표자	이름		생년월일
	주소					성별	남□ 여▢
	휴대폰		E· mail
	학회 관련	본 학회 회원 여부	본 학회 전문상담사 자격증 취득 여부
		∘ 정회원 ▢ ∘ 준회원 □ ∘ 일반회원 □	∘ 취득 ▢ ( 급 전문상담사) ∘ 미취득 □
	최종학력		상담경력		년 개월
	소속기관		직책/직위
발표사례내용	사례 제목
	상담 회기
	슈퍼바이저1		슈퍼비전시간		시간
	슈퍼바이저2		슈퍼비전시간		시간
	상담내용 (간략하게 서술)
	적용이론 및 기법
희망 발표일		10월		12월
⋆ 주의 사항★ ※ 본 학회 자격 취득을 위한 공개사례발표회 발표로 인정받으려면 10회 이상 진행 지속하고 최소 2시간 슈퍼비전을 받은 사례로 발표해야 합니다. ※ 제출하는 발표 사례에는 실명이 모두 삭제, 가명 처리되어야 하며, 공개사례발표회에 필요한 최소한의 내담자 정보만 공개하여야 합니다.

■ 개인정보 제공 및 내담자 발표 동의 확인서

- 해당 체크 박스▢에  ν체크하여 주시기 바랍니다.

개인정보 제공의 동의: 본인은 사례발표회 신청서에 기록한 본인의 개인정보 제공에 대해서 동의합니다.  ▢동의    ▢비동의

본인은 상기의 사례에 대하여 공개사례발표회에서 발표하는 것에 대해서 내담자에게 동의를 구하였음을 확인합니다.

▢내담자 동의함    ▢내담자 동의하지 않음

가. 개인정보(내담자명(가명으로 기록), 연령대(나이), 학력정보, 성별, 혼인여부 등

나. 상담의 내용, 상담의 경과 및 결과 내용.

※ 내담자가 동의한 사례에 대해서만 공개사례발표 할 수 있습니다.

3. 제출한 정보는 사례 발표일까지 사용하고 이후에는 폐기하는 것에 동의합니다.

▢동의  ▢비동의

본인은 위와 같이 공개사례발표회에서 발표하고자 신청서를 제출합니다.

발표하는 사례에 대한 내담자에게 동의를 구하지 않고 발표하거나 허위사실을 기재하여 발생한 문제나 법적책임은 발표자에게 있으며, (사)한국상담학회 생애개발 상담학회에서는 책임지지 않음에 동의합니다.

2021년    월      일

신청인 :              (서명)

(사)한국상담학회 생애개발 상담학회장 귀하

양식1. 공개사례발표회 발표 양식

* 본 양식은 공개사례발표회 발표가 결정된 후 제출하는 서류임