(사)한국상담학회 생애개발 상담학회

공개사례발표회 신청서

발표자	이름			생년월일
	주소						성별		남□ 여□
	휴대폰			E-mail
	학회 관련	본 학회 회원 여부		본 학회 전문상담사 자격증 취득 여부
		· 정회원 □ · 준회원 □ · 일반회원 □		· 취득 □ ( 급 전문상담사) · 미취득 □
	최종학력			상담경력		년 개월
	소속기관			직책/직위
발표사례내용	사례 제목
	상담 회기
	슈퍼바이저1			슈퍼비전시간		시간
	슈퍼바이저2			슈퍼비전시간		시간
	상담내용 (간략하게 서술)
	적용이론 및 기법
희망발표일		4월	6월		10월			12월
★ 주의 사항 ★ ※ 본 학회 자격 취득을 위한 공개사례발표회 발표로 인정받으려면 10회 이상 진행 지속하고 최소 2시간 슈퍼비전을 받은 사례로 발표해야 합니다. ※ 제출하는 발표 사례에는 실명이 모두 삭제, 가명 처리되어야 하며, 공개사례발표에 필요한 최소한의 내담자 정보만 공개하여야 합니다.

■ 개인정보 제공 및 내담자 발표 동의 확인서

양식1. 공개사례발표회 발표 양식

※ 본 양식은 공개사례발표회 발표가 결정된 후 제출하는 서류임

- 해당 체크 박스▢에 ∨체크하여 주시기 바랍니다.

개인정보 제공의 동의: 본인은 사례발표회 신청서에 기록한 본인의 개인정보 제공에 대해서 동의 합니다.  ▢동의    ▢비동의

본인은 상기의 사례에 대하여 공개사례발표회에서 발표하는 것에 대해서 내담자에게 동의를 구하였음을 확인합니다.

▢내담자 동의함    ▢내담자 동의하지 않음

가. 개인정보(내담자명(가명으로 기록), 연령대(나이), 학력정보, 성별, 혼인여부 등

나. 상담의 내용, 상담의 경과 및 결과 내용.

※ 내담자가 동의한 사례에 대해서만 공개사례발표 할 수 있습니다.

3. 제출한 정보는 사례 발표일까지 사용하고 이후에는 폐기하는 것에 동의합니다.

▢동의  ▢비동의

본인은 위와 같이 공개사례발표회에서 발표하고자 신청서를 제출합니다.

발표하는 사례에 대해 내담자에게 동의를 구하지 않고 발표하거나 허위사실을 기재하여 발생한 문제나 법적 책임은 발표자에게 있으며, (사)한국상담학회 생애개발 상담학회에서는 책임지지 않음에 동의합니다.

2022년      월      일

신청인 :              (서명)

(사)한국상담학회 생애개발 상담학회장 귀하