윤리 위반 신고서

1. 제소자 인적사항
	이 름		성별							생년월일
	회원여부	회원( ) , 비회원( )		소속 (직장명)
	연락주소
	연락처	Tel : H.P :		E-mail
	피조사자와의 관계	① 상담자/ 치료자 ② 지도감독자 ③ 교수 / 강사 ④ 직원 ⑤ 동료 ⑥기타(구체적으로 : )
	피조사자 를 만난 계기	개인상담( ) 집단상담( ) 지도감독( ) 교육프로그램( ) 기타( )
	상담목적
2. 피조사자 인적사항
	이 름				성 별				남 ( ) 여( )
	나 이	만 세			회원여부				회원( ), 비회원( )
	소속 (직장명)
	연락주소
	연락처	Tel : H.P :				E-mail
	기 타	사건조사에 도움이 될 수 있는 피의자에 대한 정보를 아는 대로 적어주세요.

3. 제소 내용 및 증거 자료(참고 자료)

년     월     일

신고인                 (서명 또는 인)

(사)한국상담학회 윤리위원회